Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Kipp – Delft

Apotheek Kipp

Bij Apotheek Kipp bieden wij u graag persoonlijke aandacht om u optimaal te ondersteunen bij het gebruik van geneesmiddelen. Stel uw vraag aan een van onze assistentes of maak een afspraak met de apotheker. Op onze website kunt u eenvoudig 24 uur per dag een herhaalrecept aanvragen. Daarnaast vindt u een uitgebreid aanbod aan informatie over geneesmiddelen, gezondheid en zelfzorg.

MijnGezondheid.net

Via MijnGezondheid.net kunt u eenvoudig en snel allerlei zaken regelen met uw apotheek. Deze is met MijnGezondheid.net 7 dagen per week, 24 uur per dag bereikbaar.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door onderstaande formulier in te vullen kunt u zich inschrijven bij Apotheek Kipp of wijzigingen aan ons doorgeven. Een van onze medewerkers zal vervolgens contact met u opnemen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord